事关“救命钱”！上海出手：举报拟最高奖励 20 万！中纪委也发文点名

8 月 11 日，上海市医保局发布《关于征求〈关于印发上海市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则的通知〉意见的公告》。意见反馈截止时间为 2023 年 8 月 17 日。对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。

具体奖励金额分档超额累进计算：

（一）查实金额在 10 万元以下（含 10 万元）的部分，根据举报有功等级，一级按 7％，二级按 5％给予奖励，不足 500 元的补足 500 元；

（二）查实金额在 10 万元以上 50 万元以下（含 50 万元）的部分，根据举报有功等级，一级按 6％，二级按 4％给予奖励；

（三）查实金额在 50 万元以上的部分，根据举报有功等级，一级按 5％，二级按 3％给予奖励；

（四）最高奖励金额不超过 20 万元。

8 月 11 日，中央纪委国家监委网站刊发题为《纪检监察机关紧盯关键环节靶向施治，严防社保基金跑冒滴漏》一文。该文提及多起涉嫌违规违法使用医保基金案例。

今年 5 月，国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线。

国办：加强医保基金常态化监管

医疗保障基金是人民群众的 " 看病钱 "" 救命钱 "。今年 5 月，国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线。医保基金监管点多、线长、面广，如何加强医保基金使用常态化监管？

据经济日报 8 月 2 日报道，国家医保 DRG 付费技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰在接受记者采访时表示，加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。医保经办机构作为基金安全的 " 守门人 "，其日常审核结算是维护医保基金安全的重要一环。

图片来源：视觉中国

在常态化管理过程中，全国医保经办机构对定点医药机构的管理工作主要体现在四个方面。

一是负责医保基金日常审核结算。日均结算量约为 1800 万人次，最高日均结算量约为 3476 万人次，这些基金的审核结算都由医保经办机构负责。2022 年，全国医保基金支出 2.46 万亿元，报销结算达 42.59 亿人次。

二是加强日常检查。2022 年全国医保经办机构共核查定点医药机构 74.26 万家，检查覆盖面超 95%。

三是加强对两定机构的管理。2022 年共处理两定机构 33.52 万家，医保处理方式主要包括约谈、拒付或追回医保费用、收取违约金、终止责任人或责任部门的医保医疗服务、中止或解除医保协议等。

四是追回资金。2022 年追回定点医疗机构费用 136.98 亿元、定点零售药店费用 1.68 亿元，促进了医疗服务行为规范和医保基金支出合理规范。

在取得成效的同时，也应看到，当前医保监管力量依然不足，监管执法体系尚不健全，各方监管责任有待进一步落实，医保基金监管形势依然严峻复杂。虽然个别定点医药机构 " 明目张胆 " 的骗保行为有所遏制，但 " 跑冒滴漏 " 现象依然存在，骗保手段更趋隐蔽，监管难度加大。

异地就医结算、DRG/DIP 支付方式改革、互联网 + 医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施不断推进，对建立健全医保基金监管制度和办法提出新要求。因此，亟需转变思路，建立激励机制，引导医疗机构自我管理，与医保经办机构相向而行。例如，北京医保经办机构将打造管理重心由事中和事后向事前转移、实施主体由经办机构向定点医药机构过渡的自律管理模式，形成以 " 信用 + 风险 " 双评价分级分类为规则，以智能化信息系统为载体，以知识库、规则库为依据，鼓励医疗机构建立以自律为主、定期自查整改、退回违规费用、不予处罚的基金管理新机制。

为织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出了一系列具体举措。下一步，应通过 " 四个加强 " 进一步落实经办机构审核检查职责。

第一，加强审核结算，强化数字化赋能。进一步用好医保智能审核系统，加强事前提醒、事中审核、事后核查的全过程管理。

第二，加强日常核查，强化行为规范。研究制定医保经办核查指南，推动经办机构严格履行核查职责，有序实现定点医药机构年度核查全覆盖。

第三，加强绩效考核，强化经办协议管理。持续推进定点医药机构绩效考核结果与医保付费、清算、协议续签和终止等措施挂钩，引导定点医药机构自主自律自我规范。

第四，加强内部管控，强化经办机构自身管理。严格落实对经办机构的内控管理要求，聚焦待遇审核、结算支付等经办关键环节，规范审核结算流程，严肃基金结算管理，实现结算更加公开透明。

中纪委：严防社保基金跑冒滴漏

8 月 11 日，中央纪委国家监委网站刊发题为《纪检监察机关紧盯关键环节靶向施治，严防社保基金跑冒滴漏》一文。文章提到多起套取医保基金的违纪违法案例。

" 某医院将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；某医院将基本医疗保险诊疗项目目录外的项目串换为基本医疗保险诊疗项目目录内的项目……上述行为均涉嫌违规违法使用医保基金，必须进一步深入核查。" 近日，山东省纪委监委驻省退役军人事务厅纪检监察组组织省医保局、有关市医保局召开医保基金飞行检查反馈问题督办会。

医保基金飞行检查是打击医保领域违规违法行为的重要监管手段。山东省纪委监委驻省退役军人事务厅纪检监察组以医保基金飞行检查反馈问题为抓手，开展专项监督，跟进了解反馈问题处置进展，以会商研究、约谈提醒等形式及时纠正反馈问题核查不彻底、责任不明晰、处罚力度不够等问题。该纪检监察组还督促省医保局加强与纪检监察机关、公安机关协作配合，加大问题线索移交力度，提出压紧压实医疗机构依规依法使用医保基金责任的意见建议。

今年 5 月，江西省南昌市纪委监委查处了市医保局医疗保障服务中心工作人员杨某某套取医保基金的违纪违法问题。" 杨某某案的成功查办，得益于‘室组地’联合办案制度机制。" 该市纪委监委驻市人社局纪检监察组有关负责同志介绍，该纪检监察组对医疗保障服务中心医保基金管理使用情况开展排查时，发现杨某某涉嫌套取大额医保基金行为，经上报市纪委监委后，指定新建区纪委监委调查。最终，杨某某受到开除公职处分。

强化源头治理，推动堵塞漏洞、完善制度。各级纪检监察机关从内部监管、体制机制等方面剖析问题成因，通过下发纪律检查建议书、监察建议书等方式，督促职能部门补短板、堵漏洞。深圳市纪委监委对审计发现的医保相关问题，向市医保局制发监察建议书，推动完善医保基金预付款制度机制。河南省鹿邑县纪委监委向任集乡政府下发监察建议书，要求针对干部职工养老保险领域存在的问题开展自查自纠并及时整改，督促其建立完善社保基金监管制度。

每日经济新闻综合上海市医保局、中央纪委国家监委网站、国务院办公厅、经济日报

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